КАК ОПРЕДЕЛЯТЬ НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ ПЛАЗМЫ?

Прежде чем дать определение промежуточной гипергликемии, необходимо дать определение нормальной толерантности к глюкозе. Трудно дать ответ на, на первый взгляд, кажущийся простым вопрос. Каждая публикация АДА при определении критериев диагностики диабета давала определение нормальному уровню глюкозы плазмы. В 2003 году АДА дала определение нормальному уровню глюкозы плазмы натощак < 5,6 ммоль/л (< 6,1 ммоль/л в 1997 году) и нормальную 2-х часовую глюкозу плазмы как < 7,8 ммоль/л. В отчёте ВОЗ 1999 года нормальная глюкоза плазмы натощак была < 6,1 ммоль/л и нормальная 2-х часовая глюкозу плазмы < 7,8 ммоль/л.

Трудности в определении нормы отражают трудности с определением диагностических точек отсечения для промежуточной гипергликемии, т.е. нахождение точки отсечения на переменной величине. Более того, такие факторы как возраст, пол и этническая принадлежность имеют отношение к определению нормы. Также, новые данные, полученные в исследованиях, могут привести к изменению нормальных значений. Новые подходы могут использоваться для определения нормальных значений глюкозы.

1. Статистический подход – распределение глюкозы в популяции

Этот метод чаще всего используется в клинической практике для определения нормальных уровней лабораторных тестов. Применение этого метода требует унимодального распределения среди «здоровой» популяции. Верхняя граница нормы обычно определяется как средняя плюс два стандартных (среднеквадратических) отклонения, и, по определению этот подход означает, что у 2,5% населения имеются нарушения – ситуация, которая не соответствует высокой распространённости патологии, как диабет.

2. Клинический подход – риск нежелательных исходов

Проспективные популяционные исследования обеспечивают информацией о связи уровня глюкозы плазмы и риска смерти, кардиоваскулярными заболеваниями, раком, развитием диабета.

Levitan провели метаанализ 38 проспективных исследований и подтвердили, что гипергликемия в недиабетических пределах ассоциировалась с повышением риска фатальных и нефатальных кардиоваскулярных заболеваний, та же связь была установлена с уровнем глюкозы плазмы натощак и 2-х часовым уровнем глюкозы. В 12 исследованиях по уровню глюкозы плазмы натощак и 6 исследованиях по 2-х часовому уровню глюкозы было показано, что кардиоваскулярные эпизоды увеличивались в линейном отношении с 2-х часовым уровнем глюкозы в пределах ниже диагностического порога для диабета, тогда как для уровня глюкозы плазмы натощак порог в 5,5 ммоль/л был приемлемым.

Парижское проспективное исследование показало J-образное отношение по всем видам смертности как с уровнем глюкозы натощак, так и с уровнем 2-х часовой глюкозы, а самый низкий уровень смертности наблюдался в интервалах, центрированных на 5,5 ммоль/л для уровня глюкозы натощак и 5,0 ммоль/л для 2-х часовой глюкозы. Что касается смертности от сердечнососудистых заболеваний, то была отмечена линейная зависимость с уровнем глюкозы натощак, а зависимость от уровня 2-х часовой глюкозы моделировалась J-образной кривой, где самая низкая смертность была в интервалах, центрированных на 6,0 ммоль/л.

Исследования, проведённые группой DECODE показали, что J-образное соотношение между смертностью и уровнем глюкозы с самой низкой частотой для тощаковой глюкозы было в пределах 4,50-6,09 ммоль/л. Такое же соотношение отмечалось и для 2-х часовой глюкозы. Самая низкая частота всех видов смертности, кроме кардиоваскулярной была в пределах 4,51-5,50 ммоль/ л. А соотношение между кардиоваскулярной смертностью и 2-х часовой глюкозой плазмы было таково, что самая низкая смертность была при самом низком показателе 2-х часовой глюкозы плазмы.

В исследовании Whitehall, с 33-х летним периодом наблюдения, в котором ОТТГ (оральный тест толерантности к глюкозе) с 50 г глюкозы на 17 869 мужчинах в возрасте от 40 до 64 лет в 1967-1969 годах сообщалось о пороговой модели, где начиная с определённого уровня нисходящяя линия лучшим образом описывающет отношение 2-х часовой глюкозы с риском смертности. Угроза коронарной смертности росла по линейной кривой от порога в 4,6 ммоль/л. При 2-х часовом уровне гликемии в 11,1 ммоль/л, адаптированном по возрасту, угроза смерти была в 3,6 раза выше, по сравнению с уровнем гликемии 4,6 ммоль/л. Это градуированное соотношение сохранялось и снизилось на 45% после установления базальной линии по ишемической болезни сердца, ИМТ, систолическому артериальному давлению, холестерину крови, курению, физической активности, функции лёгких и степени занятости.

В длительном проспективном Балтиморском исследовании все виды смертности значительно увеличивались при тощаковой глюкозе плазмы выше 6,1 ммоль/л. При 2-х часовой глюкозе плазмы выше 7,8 ммоль/л риск смерти также значительно возрастал. Высокий уровень глюкозы плазмы также характеризовался с риском раковых заболеваний. Когортное исследование, проводившееся на 1,3 млн. человек в течение 10 лет показало возросший риск ко всем видам рака при увеличении глюкозы сыворотки выше 6,1 ммоль/л.

Также затруднительно определить уровень глюкозы, при котором риск развития диабета чётко бы вырос. Исследования, проведённые в Израиле на группе молодых мужчин, показали, что риск развития диабета прогрессивно вырос при тощаковой глюкозе плазмы 4,8 ммоль/л по сравнению с глюкозой натощак 4,5 ммоль/л. Все эти исследования, к сожалению, не дают чёткого ответа на вопрос, что же считать нормогликемией, но ясно одно – наименьший риск нежелательных исходов наблюдается при уровнях глюкозы ассоциированных с очевидно здоровыми людьми.

3. Физиологический подход

Ряд исследований изучали физиологическую секрецию инсулина у людей с недиабетическим уровнем глюкозы плазмы натощак (< 4,5 ммоль/л) и описали границы патологии.

Godsland описали, что первая фаза инсулинового ответа у

недиабетических индивидуумов начинает снижаться с уровня глюкозы плазмы натощак 5,0-5,4 ммоль/л, а поздняя фаза инсулинового ответа начинает снижаться при гликемии натощак выше 6,0 ммоль/л. Исследования Piche показали прогрессивное снижение показателей бета-клеточной функции и чувствительности к инсулину даже в пределах гликемии натощак, считавшейся нормальной. При сравнении лиц, у которых уровень гликемии натощак был ниже 4,9 ммоль/л с лицами, у которых уровень гликемии натощак был в пределах 5,3-6,1 ммоль/л было обнаружено, что у последних инсулинорезистентность была выше, также была повышенная реакция инсулина и С-пептида в ответ на ОТТГ и снижена секреция инсулина. Даже у людей с гликемией натощак в пределах 4,9-5,3 ммоль/л выявлены нарушения секреции инсулина и снижена чувствительность к инсулину по сравнению с лицами с более низкими показателями гликемии натощак.

Рекомендация 2

В связи с отсутствием достаточных данных для более точного определения нормального уровня глюкозы, термин «нормогликемия» должен использоваться для уровней глюкозы, ассоциированных с низким риском развития диабета или кардиоваскулярных заболеваний, а это – уровни глюкозы ниже тех, которые были использованы для определения промежуточных гипергликемий.